LA DOULEUR Partie 1

Physiologie de la douleur : le système nerveux.

Les voies de la douleur ; le « gate control ».

Travaux de la commission Recherche de l’A.I.P.D.B.S. 2019-2020  sur le sujet de la douleur. Cette recherche fait l’objet de plusieurs parties séparées.

SOMMAIRE

  • Physiologie de la douleur
  • Les voies de la douleur

Physiologie de la douleur

  • Pour l’International association for the study of pain, qui regroupe tous les médecins et chercheurs spécialistes de la douleur, la douleur est décrite comme une « expérience sensorielle ET émotionnelle désagréable en lien avec une lésion tissulaire réelle ou potentielle. »

  • Si on n’est pas dans une expérience émotionnellement désagréable, on ne parle pas de douleur mais de nociception (mécanismes permettant la détection et la transmission des stimulations susceptibles de porter atteinte à l’intégrité de l’organisme).
  • Le Système nerveux
  • Le signal de la douleur est transmis par des cellules nerveuses spécialisées (les récepteurs) que l’on trouve dans la peau et dans l’ensemble des tissus du corps. Ces cellules réagissent aux blessures, inflammations et lésions tissulaires.
  • Dès réception de ces messages, le signal est véhiculé par voie électrique et chimique, passant, via les neurones sensitifs, des récepteurs à la moelle épinière, qui peut déclencher une réaction réflexe et provoquer le retrait de la main avant même qu’il y ait une sensation de douleur. On parle alors d’arc réflexe.

  • Deuxième possibilité : le message est encodé par la moelle épinière, qui le transmet au cerveau pour interprétation.
  • Grâce à l’imagerie cérébrale, on sait aujourd’hui que le message atteint à la fois les zones du cerveau spécifiquement dédiées aux informations sensorielles, et des zones non spécifiques de la douleur que sont les zones de l’attention, les zones de l’émotion responsables de la déplaisance, ou les zones de la mémoire qui cherchent si l’on a déjà été confronté à une douleur identique. Ce sont ces dernières régions qui font accéder le stimulus à notre conscience et en font une véritable expérience.
  • En l’absence de douleur, tout se passe comme s’il y avait un équilibre entre la perception des stimulations produisant la douleur et des systèmes de contrôle inhibiteurs. Les phénomènes douloureux surviennent soit en cas d’excès de stimulation des récepteurs soit par insuffisance des contrôles inhibiteurs.

Les voies de la douleur

  • Les fibres nociceptives sont de petit calibre, à vitesse lente (30m/s); elles vont des récepteurs nociceptifs  jusque dans la corne postérieure de la moelle épinière, d’où un message est envoyé au cerveau (en rouge sur le schéma).

  • Arc réflexe médullaire
  • Les réflexes dépendent de la moelle épinière.
  • Le centre nerveux est la moelle épinière.
  • Un réflexe est une réaction de l’organisme en réponse à une stimulation sensitive particulière, donc c’est un mouvement coordonné ; on parle d’une autonomie médullaire. 

 

  • Cette réponse a certains caractères :

 

  • – elle est involontaire.
  • – elle est inconsciente, c’est-à-dire qu’elle ne dépend pas des centres supra spinaux
  • – c’est une réponse stéréotypée (elle est toujours la même).
  • – c’est une réponse prévisible. 
  • L’arc réflexe va du neurone sensoriel qui capte le stimulus (le coup) au neurone moteur qui ordonne la réponse (le mouvement)

Filtres modulateurs de la douleur

  • GATE CONTROL (ou portillon)

La théorie du Gate Control est proposée par Ronald Melzacket Patrick Wall en 1965

  • La théorie du Gate Control est proposée par Ronald Melzacket Patrick Wall en 1965
  • C’est un filtre modulateur de très grande importance sur le chemin de la douleur qui en régule son entrée.
  • Il existe un neurone intermédiaire qui inhibe (voire éteint) le message douloureux du nerf périphérique.
  • les fibres nociceptives sont de petit calibre, à vitesse lente(30m/s), elles vont des récepteurs nociceptifs  jusque dans la corne postérieure de la moelle épinière. 
  • Les fibres nerveuses  liées à la sensibilité tactile, le toucher, étirement faible, les récepteurs non nociceptifs, le froid, le chaud, sont myélinisés et sont de gros calibre à vitesse de conduction rapide (100m/s).
  • Métaphore :
  • Les fibres nerveuses liées aux récepteurs nociceptifs sont de petit calibre à vitesse de conduction lente : c’est la route nationale
  • Les fibres nerveuses liées à la sensibilité tactile sont de gros calibre à vitesse de conduction rapide : c’est l’autoroute.
  • Le neurone intermédiaire est le péage.
  • Lors d’un stimulus nocicepteur, l’info prend la route nationale.
  • Lorsque je frotte la peau, l’info prend l’autoroute.

 

  • Arrivée au péage, l’info qui prend l’autoroute a la priorité, ce qui bloque la transmission du message douloureux qui elle, a pris une route moins rapide. C’est pourquoi, lorsque je me cogne, le fait de frotter la zone diminue la sensation de douleur. Il en est de même pour le massage, les bandages, les contentions, le TENS (électro-stimulation).

VOIE DESCENDANTE DE LA DOULEUR : CIDN (Contrôle Inhibiteur Diffus de la Nociception)

 

  • Cette voie part des noyaux cellulaires spécifiques (thalamus, noyaux gris centraux, …) jusqu’à la corne postérieure de la moelle (en vert sur le schéma).
  • Métaphore :
  • La douleur est le signal d’alarme tout entier.
  • Selon Ben Kormack (expert dans la prise en charge de la douleur par les neurosciences et le mouvement), « La quantité de douleur dont vous faites l’expérience n’est pas forcément proportionnelle aux dommages tissulaires, elle dépend de combien votre corps croit que vous êtes en danger ».
  • La nociception, la douleur est le voyant orange qui s’allume sur le tableau de bord : plus d’essence.
  • Il informe du danger de la panne d’essence.
  • L’intensité de la douleur est proportionnelle à la réaction que vous allez avoir face au voyant allumé.
  • Pour comprendre un peu plus en détails :
  • 1- Certain vont se dire : ce n’est pas grave, le voyant, je n’y fais pas attention mais je vais gérer le fait de trouver une station pour refaire le plein.
  • 2- D’autre en fonction de leur stress actuel, de leur expérience passée (si vous êtes déjà tombé en panne), de l ‘endroit paumé où vous êtes dans lequel il n’y a pas de station, vous allez réagir et ne porter votre attention que sur ce voyant orange :  Hyper-vigilance, catastrophisation (forme d’anxiété qui amène le patient à imaginer des scénarios catastrophes).
  • 3- Certains ne verront même pas le voyant (ceux qui continuent malgré la douleur) et tomberont en panne.
  • La production et la perception de la douleur nous permet de modifier notre comportement et notre physiologie.
  • L’inhibition descendante est aussi mise en jeu par la distraction, l’hypnose, ou d’autres protocoles thérapeutiques
  • (ex. : mettre la douleur à l’extérieur, changer la perception de la douleur…)
  • A l’inverse, l’activation descendante est mise en jeu par l’attention, l’anticipation, la réactivation mnésique de douleurs passées…
  • Les infos nociceptives ne produiront pas forcement de douleur. Elles sont codées comme «information non importante » et le cerveau produit une perception de non douleur.
  • Exemple : Certains surfeurs ont le même type de témoignage que Betany Hamilton, adolescente à l’époque, qui s’est fait arracher le bras par un requin tigre : « J’étais juste sous le choc et je n’ai ressenti aucune douleur. Heureusement car les choses ne se seraient pas passées aussi bien si j’avais eu mal ».
  • Car pour elle, le meilleur choix était de survivre et non pas d’avoir mal.
  • A l’inverse, des informations non nociceptives pourront néanmoins être codées  comme douloureuses, si le cerveau décide que notre corps doit faire quelque chose pour changer une situation qu’il estime dangereuse : là, le meilleur choix est d’avoir mal.
  • Exemple : Le cas d’un ouvrier qui tomba sur un clou de 15 cm, transperçant sa botte au niveau de l’avant pied. L’homme était tellement à l’agonie qu’il a dû être sédaté en salle d’urgence. Quand la botte a été coupée il s’est avéré que le clou était passé entre les orteils !! La douleur était provoquée uniquement par une perception erronée du danger. 

 

  • Sources :
  • Gate control : Pain mechanisms, a new theory
  • Voies descendantes de la douleur : 

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